Поставить точку
Комиссия Росавиации завершила повторное расследование серьезного авиационного инцидента с самолетом «Уральских авиалиний», который в сентябре прошлого года произвел аварийную посадку в пшеничном поле под Новосибирском. С новым отчетом, подписанным 4 апреля, ознакомились «Известия».
12 сентября Airbus A320 выполнял рейс из Сочи в Омск. Во время захода на посадку в аэропорт назначения после выпуска шасси сработала сигнализация неисправности «зеленой» гидросистемы. Экипаж принял решение уйти на запасной аэродром в Новосибирск, однако в процессе полета он выявил повышенный расход топлива и определил, что его не хватит. В связи с этим было принято решение выполнить вынужденную посадку. Борт благополучно приземлился на сельскохозяйственное поле в 186 км от Новосибирска. Никто из 161 пассажира и шести членов экипажа не пострадал.
В своем заключении комиссия указала, что вынужденная посадка самолета в поле произошла в результате множественных нарушений и ошибок, допущенных экипажем, которые привели к нехватке топлива при уходе на запасной аэродром. А причинами недостаточной подготовки пилотов к действиям в усложненной ситуации она назвала «недостатки в обеспечении безопасности полетов, организации летной работы и профессиональной подготовки членов летных экипажей в авиакомпании».
Потребовали отставки
По результатам расследования комиссия рекомендовала «Уральским авиалиниям» в числе прочего рассмотреть вопрос о соответствии занимаемым должностям ответственных за обеспечение безопасности полетов лиц, следует из отчета. Речь идет о двух заместителях гендиректора Сергея Скуратова — летного директора Сергея Глазкова и директора по качеству Алексея Фомина, в компании они работают уже 31 и 24 года соответственно.
— Решение об их соответствии занимаемым должностям будет принимать совет директоров авиакомпании, — сказала «Известиям» пресс-секретарь «Уральских авиалиний» Вера Гасникова. Сергей Глазков входит в состав совета.
Она уточнила, что на данный момент 80% рекомендаций комиссии Росавиации уже выполнены. Там также сообщили, что севший в поле самолет в будущем не собираются использовать в коммерческой эксплуатации.
За предыдущие семь месяцев авиакомпания рассматривала несколько вариантов транспортировки самолета с поля: его вывоз целиком, поднятие вертолетом по частям. Также обсуждался взлет с подготовленной замерзшей поверхности, но расчеты показали, что плотность грунта недостаточна, а Airbus 320 может подняться только с искусственной площадки. Еще один вариант — построить взлетную полосу, однако при таком удалении поля от Новосибирска доставлять плиты, устанавливать их и готовить ВПП нецелесообразно и слишком затратно, рассказали «Известиям» в «Уральских авиалиниях».
Там добавили, что аренда поля в колхозе имени Ленина на данный момент обошлась перевозчику в 1,2 млн рублей, плюс почти 9,3 млн рублей составили другие затраты — на охрану самолета, ограждения, транспорт, контейнеры. Также организация несет большие расходы на поддержание технического состояния лайнера.
Пролить свет
Комиссия Росавиации отметила неудовлетворительный уровень профессиональной подготовленности пилотов Сергея Белова и Эдуарда Семенова при выполнении нормальных и аварийных процедур. К основным недостаткам она отнесла недостаточные знания работы систем самолета и их нормальной и аварийной индикации, нарушение технологии работы экипажа, несоблюдение порядка взаимодействия при возникновении отказов и в аварийной обстановке, выполнения чек-листов, неправильный расчет посадочных характеристик, необходимого топлива и прочее.
После отказа гидросистемы действия пилотов были дезорганизованы и непоследовательны, говорится в отчете. Они испытывали трудности с определением фактического положения шасси, притом что датчики регистрировали выпущенное положение всех стоек на протяжении полета с момента захода на посадку. Приземление в Омске экипаж вообще не рассматривал, хотя, как указано в документе, ему было «очевидно», что длины полосы в аэропорту назначения хватает для безопасного приземления с учетом отказа систем, погодные условия также позволяли это сделать.
Решение следовать на запасной аэродром в Новосибирск командир воздушого судна (КВС) принял необоснованно и без выполненного расчета необходимого количества топлива. Для ухода в Толмачево с выпущенными шасси и закрытыми створками экипажу не хватало 5,6 т, показали расчеты комиссии. Анализ внутрикабинных переговоров свидетельствует о том, что экипаж осознавал невозможность уборки шасси и малый остаток топлива, говорится в документе.
Специалисты определили, что главным фактором, повлиявшим на решение Сергея Белова уйти в Новосибирск вместо посадки в Омске, стала рекомендация перевозчика при возникновении неисправностей в полете следовать в тот аэропорт, где есть подготовленный технический персонал для скорейшего устранения отказа (ближайший к Омску был в Новосибирске). В этом членам комиссии Росавиации признался сам КВС, следует из протокола опроса (есть у «Известий»). Такая рекомендация содержалась в брифинг-пакете для экипажей и доводилась до них перед каждым рейсом. Однако после аварийной посадки в поле 12 сентября «Уральские авиалинии» сразу же ее убрали из документа. «Потому что понимали, что это повлияло на экипаж», сказал Сергей Белов.
По объяснениям экипажа, в момент принятия решения об уходе на запасной аэродром пилоты опасались, что «могут получить негативную реакцию от руководства», если вразрез с рекомендациями компании сядут в Омске, где отсутствует возможность оперативно устранить неисправность гидравлической системы, так как это может привести к задержке следующих вылетов и дополнительным расходам, отмечается в отчете. Кроме того, опрос рядового летного состава показал, что за допущенные ошибки и отклонения (не нарушения) пилоты получают неформальные выговоры.
Коммерческий приоритет
Комиссия в своем заключении указала на приоритет в «Уральских авиалиниях» коммерческих интересов руководства над вопросами обеспечения безопасности полетов. Она отметила и неудовлетворительную работу подразделений, отвечающих за подготовку пилотов. В отчете также говорится, что организация летной работы компании «находится на низком уровне».
Специалисты отдельно выделили высокую нагрузку на инструкторский состав, который полгода не занимался летно-методической работой и полностью был задействован в выполнении производственных полетов и в тренировках на тренажере. А сценарий периодической тренажерной подготовки пилотов существенно перегружен отказами систем, что приводит к невозможности качественно отточить все элементы, в результате часть отказов не отрабатывается вообще.
Впрочем, начальник инспекции по безопасности полетов «Уральских авиалиний» Дмитрий Соловьев, который входил в состав комиссии по расследованию и был ее зампредом, не согласился с некоторыми доводами в отчете. Он просил изменить в документе свыше десяти формулировок, следует из приложений к отчету. В частности, выводы о низком уровне организации летной работы он назвал субъективной оценкой, оказывающей негативное влияние на деятельность перевозчика.
Кроме того, Дмитрий Соловьев указал, что в отчете не учитывается психофизиологическое состояние экипажа, оценка его действий производилась без привлечения профессионального психолога. Переговоры пилотов внутри кабины свидетельствуют о том, что развитие стресса произошло в условиях нестандартной ситуации на психологическом и поведенческом уровнях, что привело к поспешным и, как следствие, ошибочным действиям, оценке ситуации и принятию решения командира.
Выявили причины
Основатель сервиса обеспечения безопасности полетов RunAvia Андрей Патраков отметил, что Росавиация задала новый уровень качества расследования таких инцидентов в России. По его словам, в сравнении с практикой последних как минимум 10 лет сложно найти аналог расследования, выполненного на таком же качественном уровне.
— Отчет получился очень откровенным и многофакторным. Для наглядности его достаточно сравнить с первой версией. Однозначно можно констатировать, что это следствие решения руководства центрального аппарата Росавиации продолжить расследование и назначить новый состав комиссии, — пояснил эксперт.
Он указал, что обычно в таких группах по расследованию большое участие принимают представители самой авиакомпании — участницы инцидента, что позволяет перевозчикам в отчетах «сглаживать острые углы».
Новый отчет с результатами посадки самолета в поле под Новосибирском в полной мере направлен на достижение главной цели любого расследования — выявление первопричин инцидента и исключение повторения подобных событий в будущем. Важно, чтобы теперь такое качество расследования стало обычной практикой, а не осталось приятным исключением, резюмировал Андрей Патраков.
СПРАВКА «ИЗВЕСТИЙ»
Первоначально комиссия Западно-Сибирского МТУ Росавиации завершила расследование в конце октября. Но через неделю агентство отменило свой отчет из-за допущенных в нем нарушений и возобновило расследование. В документе нашли ошибки в расчетах, противоречия, неподтвержденные данные, неверные утверждения, некорректные и недостаточные для предотвращения подобных событий в будущем рекомендации. Также не возникло вопросов к уровню теоретической и тренажерной подготовки пилотов в «Уральских авиалиниях». В итоге был назначен новый состав комиссии, которая продолжила расследование.