Изменения в программы подготовки пилотов и тренировки, которые были сделаны по распоряжению Росавиации после этой трагедии,  дают положительный эффект. Похоже, пилоты укрепили навыки выхода из сложной ситуации, но пока ни  у пилотов,  ни  у  производителя самолетов нет полного понимания,  как и почему  экипажи ПОПАДАЮТ в такую ситуацию. Расследования, которые проводил МАК, и что еще хуже расследования журналистов, порой  демонстрируют упрощенный подход.

1. Катастрофа в Перми, с экранов телевизоров звучат сенсационные сведения: экипаж разбился потому, что был пьян.  Очень рискованное и ошибочное суждение!!! Такой информацией авиационному сообществу дается НЕВЕРНЫЙ посыл: мол ситуация касается только тех, кто летает с похмелья, а ко всем остальным НЕ имеет никакого отношения.
2. Катастрофа в Казани. Опять разобрались очень быстро. Все дело оказалось в том, что капитан в прошлом был штурманом и потому не справился! Выходит всех тех, кто раньше штурманом не был, это НЕ  касается?  Но ведь дело было совсем в другом!
3. Катастрофа в Ростове. Авиационное сообщество точно знает, что в Авиакомпании «FlyDubai» высочайшая культура безопасности полетов, на это тратятся огромные деньги. Самолеты новейшие, «упакованы» всеми дорогими дополнительными опциями, на сотни тысяч долларов. Экипажи хорошо подготовлены и главное, дисциплинированы. Техника работала БЕЗ  ОТКАЗОВ.  У пилотов и мысли не было что-то нарушить… и тем не менее произошла трагедия.

Причиной попадания в сложное пространственное положение  всегда является  многофакторность, и  дело вовсе не в этапе ухода на второй круг, а в конструктивных особенностях  ВС Boeing-737.  

Сразу скажу,  я  НЕ считаю самолет опасным, просто  всем  нам  надо знать о нем чуть больше, чем мы  знаем  сейчас.  Экипажи искренне не понимают, что происходит?  Они ведь старались сделать как лучше, ничего не нарушали.  Рассмотрим 3 основные фактора, влияющие на развитие ситуации:  

1) Высокая тяговооруженность и высокая степень влияния тяги на продольную балансировку ВС является конструктивной особенностью ВС Boeing-737 и вообще всех ВС с низкорасположенными  двигателями  (об этом производитель малозаметно  предупреждает в разделе «Maneuvers» FCTM) .  

Точка приложения вектора тяги, находится более, чем на 1 метр ниже центра тяжести всего ВС, следовательно, если есть сила и плечо, появляется кабрирующий момент. «Плечо» не очень большое, но очень велика тяговооруженность ВС, ведь даже с максимальной посадочной массой самолет легко уходит на 2 круг с одним отказавшим двигателем. Случаев, когда резкая перебалансировка в продольном отношении влияла на  безопасность полетов,  было немало. Нельзя сказать, что корпорация Boeing игнорировала эту угрозу. На  поздних модификация  самолета 737, при однократном нажатии кнопки TOGA (TAKE-OFFGO-AROUND) двигатель больше не «выходит» на взлетный режим, а лишь обеспечивает вертикальную скорость примерно  1500 футов в минуту (7,5 мс). Если нужен «агрессивный»  уход на 2-ой круг, нужно нажать кнопку TOGA второй раз. При этом, тянуть штурвал на себя, как это было на российской технике не нужно, самолет сам охотно поднимает нос, а иногда  его и вовсе надо придерживать.

Резкая  «перебалансировка» самолета  особенно неприятна на МАЛЫХ  скоростях (при заходе на посадку  с малым  весом и Vref  менее 125 узлов),  ведь с  падением скорости, падает эффективность рулей, а кабрирующий момент  от тяги двигателей – величина постоянная.  При скорости менее 110 узлов, задних центровках  и режиме работы двигателей выше номинального, полной отдачи руля от себя может НЕ  ХВАТИТЬ, для  предотвращения дальнейшего роста тангажа.

Вполне понятно, что пилоты,  видя рост угла тангажа и потерю скорости, тут же отдают штурвал «от себя» (чем больше отклонение, тем энергичнее реакция пилота), и поскольку эффективность рулей  низка, штурвал отдается практически  полностью. Теперь пилот получает сильные давящие усилия (до  40 кг) от загрузочного механизма, препятствующего  экстремальным  движениям  штурвалом.

 Отклонив полностью штурвал от себя, борясь с давящими усилиями,  пилот пытается снять нагрузку со штурвала,  переставив стабилизатор на пикирование.  При этом,  большинство пилотов НЕ  ДОГАДЫВАЮТСЯ,  что эти два явления АБСОЛЮТНО  НЕ  СВЯЗАНЫ  МЕЖДУ СОБОЙ  (ну просто НИКАК!).  Нагрузка на штурвале  будет большой при полном отклонении штурвала  ВНЕ  ЗАВИСИМОСТИ  от  того, сбалансирован самолет или нет!  В случае крайней трагедии,  капитан  полностью переставил стабилизатор  на  пикирование (перестарался), но продолжал ощущать огромные давящие усилия на кабрирование,  и БОРОЛСЯ с ними,  до момента столкновения с землей.  Точно угадать,  «на сколько»  именно надо «переставить» стабилизатор,  чтобы самолет был сбалансирован,  НЕВОЗМОЖНО.  Для нас важнее другое, сказать пилотам, что давящие усилия на штурвале  не  означают «несбалансированность» самолета.  Пилоты  могут  иметь  сильный  пикирующий  момент  от перестановки стабилизатора  на пикирование, но из-за давящих усилий на штурвале,  у них будет инстинктивное  желание  еще отработать  стабилизатором  «от  себя». 

Что  надо  сделать, чтобы эти усилия убрать?  Немного  переставив стабилизатор  на пикирование,  перебороть свой разум и вопреки логике,  поставить штурвал в нейтраль, даже  если угол тангажа  велик (это обнулит усилия загрузочного механизма), а затем  вновь отклонить  от  себя, но уже настолько, насколько  нужно.

2) Также, к факторам риска в такой ситуации  следует отнести логику работы FD (flight director) при попадании в сложное пространственное положение. Разумеется, FD существенно «разгружают» внимание пилотов в ситуации, когда  одновременно,  всего  двумя глазами,  надо смотреть на множество приборов,  плюс на землю  при  взлете и посадке.  Это очень удобно,  НО… ТОЛЬКО В НОРМАЛЬНОЙ ситуации, на рабочих режимах полета.   Цветом  «magenta»  (фиолетовый),  Boeing  обозначает любой  «приказ к выполнению»,  будь то активная точка на маршруте  - куда надо лететь, будь то скорость - которую  надо  занять, либо тангаж - который надо выдерживать.  Экипаж  так привыкает «слушаться» FD, что перестает думать и анализировать ситуацию сам.  Если  вдруг  выключить FD,  то  «под директорами» на  ADI (attitude director indicator),  экипаж  обнаружит  показания  тангажа и крена, магическим образом «появившиеся» после  отключения  FD. Некоторые пилоты  так  привыкают пользоваться «рафинированной», обработанной  FCC  (flight control computer) информацией,  что  не способны  без директоров  выполнить  «raw data approach» по 1-ой категории.  Еще раз  напомню:  директора  помогают  правильно  понимать ситуацию, НО ЛИШЬ ТОЛЬКО В УСЛОВИЯХ НОРМАЛЬНОГО ПОЛЕТА.

Особенность индикации заключается в следующем:  чтобы не допускать резких движений рулями,  при уходе на 2-ой круг директора (FD)  показывают максимум 4  ͦ разницы,  с текущим значением тангажа.  В Казани при снижении с тангажом  – 72   ͦ (минус 72 градусов),  FD показывал «рекомендуемый» тангаж – 68-69  ͦ.  «Крест FD»  находился  ПРАКТИЧЕСКИ В ЦЕНТРЕ,  «усыпляя» бдительность  экипажа:  мол, всё нормально, мы  летим приблизительно с тем тангажом, с которым нужно.  Пилоты могли не понимать, что как только они займут  заданный FD тангаж – 69  ͦ, директор покажет желаемое значение – 65  ͦ и так далее, пока не выведет самолет на нормальный угол тангажа.  Аналогично в Ростове, только значения тангажа были чуть меньше.  

Если Airbus  делает невозможным резкое маневрирование  через автоматику, то BOEING обеспечивает защиту ТОЛЬКО через  визуализацию.

Итак, если преднамеренно или непреднамеренно, пилот будет увеличивать тангаж до + 70  ͦ, что абсолютно точно, за пределами разумного, FD будут  послушно «следовать» за фактическим углом тангажа,  создавая иллюзию ПРАВИЛЬНОСТИ действий пилота. Главный «командир» пилотов будет находиться практически в центре, как бы говоря: «все нормально».  При попадании в сложное пространственное положение, FD  совершенно напрасно УСПОКАИВАЮТ пилота, показывая, что он находится ВБЛИЗИ заданных параметров. «Крест»  директоров  находится  ПО ЦЕНТРУ,  а как мы с Вами уже говорили,  «ПОД  директора»  или  «ЗА директора», особенно в стрессовой ситуации, пилоты  смотрят не все.  Доверие пилотов  директорам  FD  воспитывается  годами  и считаю, что оно  излишне  велико.

Для информации: Авиакомпания «United Airliners», при покупке самолетов 757/767, заказывает "опцию" автоматического ОТКЛЮЧЕНИЯ  FD (директоров) при включении автопилота. Они считают, что после этого пилот начинают ВИДЕТЬ весь  авиагоризонт. Можно рассмотреть рекомендацию, о внесении в SOP процедуры выключения одним из пилотов FD (например мониторящим),  при включенном автопилоте.

3) Соматогравитационные иллюзии. Ситуация, когда после резкого кабрирования, пилот отдавая штурвал от себя  начинает  переставлять  стабилизатор на пикирование, также  может активировать еще одного «врага» - возникновение соматогравитационных иллюзий.  Особую опасность тут представляет появление состояния невесомости (перегрузка «0»), или даже отрицательной перегрузки – как это было и в Казани и в Ростове.

Пилотам ошибочно кажется, что при помощи штурвала, они управляют собой. Если пилот решил лететь влево, он крутит штурвал влево и летит влево. Если он решил лететь вверх, он тянет штурвал на себя и летит вверх, если надо вниз – штурвал от себя и вниз… НО, опять-таки, это стандартные ощущения,  в стандартной ситуации. В случаях в Казани и Ростове, отдачей штурвала от себя и перекладкой стабилизатора на пикирование, пилоты выводили ВС в область отрицательных перегрузок и ощущения были совсем другие: тела пилотов отрывались от кресел и стремились вверх, к потолку. Когда пилоты висли на привязных ремнях, оторвавшись от кресла, у них  создавалось впечатление, что они улетают ВВЕРХ и вероятно, подсознательно, отдачей штурвала от себя им хотелось вернуть себя в исходное положение, приземлив свой зад на кресло пилота.

Коллеги, это мнение не бесспорно, но такая точка зрения поддерживается частью инструкторского состава.  Мы пытаемся найти разумное объяснение, почему в сложное пространственное положение попадают исправные ВС, с дисциплинированными экипажами, которые ничего не нарушают преднамеренно, а ошибки пилота  не являются критическими.

Рекомендации:

- не допускать одновременного совпадения различный факторов, каждый из которых по отдельности требует увеличения режима работы двигателей. Например, переход со снижения в режим горизонтального полета, начало разворота  и выпуск шасси и механизации.

- пересмотреть программы тренажерной подготовки с целью  увеличения числа полетов с пилотированием при отключенных FD (raw data).

- рассмотреть целесообразность отключения FD у одного из пилотов, при включенном автопилоте (вероятно, мониторящего).

- рекомендовать корпорации Boeing реализовать опцию автоматического отключения FD (директоров) при попадании воздушного судна в ситуацию соответствующую jet upset  (сложное пространственное положение: тангаж  –  минус 10  ͦ - плюс 25  ͦ, крен более 45  ͦ).

- при снижении на МАЛЫХ скоростях и выпущенных шасси и механизации в промежуточном положении, использовать режим вертикальной скорости - V/S, не допуская установки режима работы двигателей на «малый газ». Выпуск закрылков на 30  ͦ выполнять только  после входа в глиссаду, на снижении, для чего:

- «поднять высоту» входа в глиссаду на всех аэродромах РФ до 1500 футов или выше (500 метров и выше) – чтобы с высоты 1000 футов экипаж мог приступить к «стабилизированному заходу». Там, где это невозможно, разрешить  завершение контроля по карте контрольных проверок «перед посадкой» на высоте  ниже 1000 футов, но не ниже 500 футов (рекомендации FCTM – до 1000 футов завершить чтение карты «перед посадкой»).

- вернуть на схемы захода на посадку  букву «А», которая означает «AT or ABOVE» (НЕ НИЖЕ) обозначенной высоты.  Пилоты именно так и хотят воспринимать  высоты,  обозначенные на схемах, но компьютер  - FMS  «понимает»  обозначенную на схеме высоту ДОСЛОВНО,  стремится  занять  ее, а потом будет идти до входа в глиссаду в горизонтальном полете  на повышенных режимах работы двигателей.

-максимально программировать VNAV (режим вертикальной навигации) и использовать ее в полете

- повторно изучить особенности  раздел АЭРОДИНАМИКИ, связанный  с продольной балансировкой  ВС  с низкорасположенным крылом,  при изменении  режима работы двигателей с малого газа (на снижении), до взлетного режима.

- при проведении теоретической подготовки к факторам риска при отдаче штурвала «от себя» отнести риск появления отрицательной перегрузки (этого на тренажере ощутить не получится).

Закончить хочется тем, с чего начал. Очень прошу журналистов и набирающих силу силовиков,  поосторожнее «махать шашкой», не «давить» на профессионалов, управляющих безопасностью полетов. В авиации не принято отказываться от ЛЮБОЙ помощи, но когда вместо хирурга со скальпелем в дело вмешивается мясник с топором,  всем становится не по себе.

Господа руководители, надо срочно принять решение о недопустимости наложения штрафов на пилотов за ошибки в их работе. Неужели кто-то из Вас всерьез думает, что пилот не хочет выполнить «мягкую посадку» и сорвать аплодисменты пассажиров, а напротив стремится посильнее «приложить» самолет об планету? Неужели кто-то из нас  хочет превысить скорость с выпущенной механизацией или  вообще  что-то сделать не так?  В качестве примера выкристаллизованного идиотизма, могу привести ситуацию, когда в линейных отделениях ПОЛИЦИИ аэропортов,  при уходе самолета на 2-ой круг, сержант полиции требовал от капитана писать объяснительные, под угрозой задержки рейса. Нонсенс, ведь люди управляющие безопасностью полетов поощряют эту процедуру в случаях, если что-то пошло не так или есть любые  сомнения.

Сегодня Гражданская авиация – это самая прогрессивная и передовая  отрасль  в РФ. Экономисты сетуют, что  производительности труда в стране в 2-3 раза ниже, чем  на Западе,  но российские пилоты работают практически по тем же правилам, как и их коллеги за рубежом, наши показатели производительности труда не хуже.

Большая часть пассажиров сегодня перевозится на самолетах западного производства Boeing & Airbus.  Вместе с импортной техникой, в начале 90-х, к нам пришли лучшие мировые практики. В  какой-то степени  нам даже удалось  сделать «микс»  из  всего самого хорошего, что было во времена СССР, добавив  к  этому  передовой западный опыт. Наша нормативная  база была  гармонизирована  с  документами  ICAO,  поэтому  ведущие Авиакомпании РФ  (и международные аудиты  это подтверждают) соответствуют мировым стандартам.

Помимо подготовки  кадров,  улучшению  ситуации способствовали  верные  управленческие решения: например, к  концу 20 века стало ясно, что повышение дисциплины и исполнительности, больше не даёт нужного эффекта. Можно даже расстреливать людей за отклонение от эталонного поведения, пользы будет мало. Тогда было принято революционное решение: считать ошибку – НОРМОЙ ПОВЕДЕНИЯ. А раз ошибка – норма поведения, то наказывать за нее глупо. Конечно, мы продолжали работать в направлении «недопущения ошибки», но еще больше усилий стало уделяться процедурам, позволяющим вовремя распознать и локализовать ошибку. В Гражданской авиации внедрена «культура ненаказания». Глупо думать, что у неё нет «побочных», не желательных эффектов, но «плюсов» несравненно больше.  Если пилот не боится наказания, не пытается скрыть ошибку или даже нарушение, а сразу берет курс на минимизацию риска (только в этом случае ему предоставляется иммунитет), у него несравненно больше шансов благополучно завершить полет. До завершения полета он думает о том, о чем нужно думать, а не о своей ответственности или о том, как скрыть что-то от руководителя или надзорных органов, избежать ШТРАФА.

Доверие – это очень хрупкая субстанция, здесь нужны очень тонкие настройки, которые могут обеспечить лишь профессионалы. Руководителям важно знать абсолютно все, что происходит на земле и в воздухе, только в этом случае мы сможем управлять процессами.

Что было, то прошло! Важно сделать все, чтобы опасные события не повторились.

Важно перенимать любой позитивный опыт любых стран. Однажды наш руководитель пошутил: «Очень жаль, что мы Великая Авиационная Держава! Если бы мы не были такими великими, мы бы больше учились и  активнее внедряли лучшие мировые практики».