20 сентября 2011 г., Aviation Explorer – Комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК), в состав которой входили официальные представители Ространснадзора и Росавиации, завершила расследование катастрофы самолета Ту-154М RA-85744, происшедшей 04.12.2010 года в аэропорту «Домодедово», сообщили в МАКе.
AEX.ru
По заключению Комиссии авиационное происшествие с самолетом Ту-154М RA-85744 произошло вследствие ошибочных действий экипажа при выполнении полета и посадки с одним работающим двигателем, что привело в инструментальных метеоусловиях к выходу воздушного судна к взлетно-посадочной полосе в непосадочном положении, приземлению самолета на летное поле со значительным перелетом правее ИВПП, выкатыванию и столкновению с земляной возвышенностью.
Выкатывание и столкновение с возвышенностью вызвали значительные разрушения самолета, гибель и травмирование людей.
Происшествие стало возможным вследствие сочетания следующих факторов:
- непреднамеренное выключение бортинженером подкачивающих насосов расходного бака при выполнении процедуры ручной перекачки топлива в наборе высоты, что привело к пульсациям мгновенного расхода топлива к двигателям, падению их оборотов, выключению крайних двигателей и проблемам в электропитании самолета в течение 2 минут 23 секунд из-за отказа трех генераторов;
- неиспользование экипажем всех возможностей по восстановлению работоспособности бортового оборудования после восстановления работоспособности генератора №2 и подключения его, а также генератора ВСУ, на бортсеть;
- невыполнение экипажем рекомендаций раздела 5 «Действия в сложных ситуациях», подразделы 5.13 «Полет с двумя неработающими двигателями» и 5.14 «Заход на посадку и посадка с двумя неработающими двигателями» РЛЭ самолета Ту-154М;
- отсутствие со стороны КВС руководства и распределения обязанностей в экипаже и самостоятельные, не во всех случаях верные, действия его членов, недостаточная подготовка КВС в области управления ресурсами экипажа (CRM);
- сложная ветровая обстановка по высотам, которая, при фактически исправном бортовом оборудовании и сложностях, которые испытывал экипаж при пилотировании по дублирующим приборам, дополнительно способствовала уклонению воздушного судна от посадочного курса;
- недостаточная профессиональная подготовка как экипажа в целом, так и каждого его члена в отдельности к действиям в аварийных и сложных ситуациях, предусмотренных РЛЭ самолета Ту-154М;
- невыполнение разработанных по результатам расследований инцидентов рекомендаций, направленных на предотвращение ошибочных действий бортинженера, приводящих к непреднамеренному выключению подкачивающих насосов расходного бака в полете.