Как известно, история не терпит сослагательного наклонения.  И фразеологизм «если бы не..»  не может изменить произошедшего события. Однако анализ и скрупулезное выявление причин авиационного происшествия в процессе расследования не только могут, но и обязаны предотвратить повторение допущенных нарушений в дальнейшей деятельности авиационных специалистов. Таким образом,  необходимо использовать трагические моменты прошлого, для того, чтобы  найти  правильные пути решения сложных задач в будущем. 

Для начала остановлюсь на нескольких существенных моментах, которые помогут, как мне кажется, понять ситуацию сегодняшнего дня.

Каким образом в настоящее время проходит расследование инцидента, связанного с какими-либо нарушениями  при управлении полётами? В первую очередь, с точностью до секунды восстанавливается хронология события. Анализируются действия диспетчера и экипажа.  Как правило,  выявляются пункты документов, которые не были должным образом выполнены. Это нарушения основных руководящих документов, технологии работы, фразеологии радиообмена. Нет сомнений, что всё это необходимые действия. Но вот с причинами, выводами и рекомендациями возникают большие проблемы. Нарушения  документов выводятся как основные причины происшествий. Это всё равно, что сказать, что причиной разрушения самолёта является его падение с большой высоты. И кто с этим поспорит? Формальный подход является самым простым решением. В рекомендациях основной мерой предотвращения авиационных происшествий является повторение нарушенных пунктов инструкций, которое не требует вложения денег. Наказание виновных является основным сигналом «наверх» - с инцидентом разобрались «по полной программе»!

Расследование отвечает на вопросы: «что произошло» и «в какой последовательности» развивались события. «Как действовали» в сложившейся ситуации авиационные специалисты – пилоты, диспетчеры. «Какие документы были нарушены».  Однако на  вопрос «ПОЧЕМУ» они в данной ситуации действовали  так, а не иначе -  ответа   нет.  Это значит, что нет ответа на главный вопрос: «Какова основная причина инцидента». Пока нет ответа, расследование не может считаться законченным.

Чтобы не показаться голословным приведу один из последних примеров. Не буду называть Центр ОВД, позывные воздушных судов и, тем более, фамилии участников этих реальных событий.  Крупный центр. Подготовленные диспетчеры. Вот выдержки из материалов расследования и выводов комиссии:

В 16.44.41 экипажу ДЛХ диспетчером даётся команда на занятие эшелона 120. Данная команда была выдана ещё раз повторно через 6 секунд. Экипаж ВС указание принял и сразу повторил «Набираем эшелон 120».

После подтверждения экипажа ВС принятия указания диспетчера на занятие заданного эшелона 120, диспетчер РЛУ вновь повторил своё указание, на что уже экипаж ВС запросил у диспетчера подтверждение выданного указания: «Эшелон 120 подтвердите» и диспетчер РЛУ коротко ответил: «Один Два Ноль». В 16.55.01 экипаж передал диспетчеру «Набираем эшелон 210».

Диспетчеры РЛУ и ПК ошибку экипажа в подтверждении разрешённого эшелона не установили. Экипаж ВС рейса ДЛХ пересёк эшелон 120 и продолжил дальнейший набор.

В 16.57.19 диспетчер РЛУ смежного сектора выдал указание экипажу ВС рейса ТСО о занятии эшелона 140 и проинформировал экипаж о наличии ВС на пересекающемся курсе следующем справа налево ниже полётом. Воздушные суда рейса ДЛХ и рейса ТСО следовали на попутно пересекающихся курсах. В течение 1 минуты 06 секунд диспетчеры сектора осуществляя контроль за полётом ВС не смогли определить пересечение ВС ДЛХ заданного ему эшелона 120 и предотвратить несанкционированный набор высоты.

Диспетчер РЛУ в нарушении требований пункта Технологии работы не осуществлял должным образом контроль за полётом ВС по имеющимся средствам, не проинформировал экипаж ВС о воздушной обстановке и дальнейший, несанкционированный им, набор высоты экипажем ВС не предотвратил.

Диспетчер ПК в нарушении требований пункта Технологии работы не проанализировал должным образом воздушную обстановку  и не проинформировал диспетчера РЛУ о возможной конфликтной ситуации в связи с несанкционированным набором высоты экипажем ВС.

В 16.58.05 экипаж ДЛХ доложил диспетчеру: «Только для подтверждения мы пересекаем эшелон 150 и набираем эшелон 210» на что диспетчер РЛУ выдал ему указание:

«ДЛХ, прекратите набор, прекратите набор 150, прекратите набор, работайте с Подходом, вам нужно следовать на эшелоне 120». Экипаж ДЛХ в 16.58.26 указание принял и подтвердил: «ОК. Снижаемся обратно на эшелон 120, ДЛХ». Диспетчер смежного сектора, наблюдая несанкционированный набор высоты рейсом ДЛХ в 16.58.19 выдал указание экипажу ВС рейса ТСО: «Трансаэро, влево возьмите курс 270». Экипаж указание принял  и подтвердил: «Влево, курс 270, Трансаэро». В 16.58.31. диспетчер также выдал указание на отворот: «ДЛХ, отверните влево, отверните влево немедленно, курс 150, отверните влево из-за борта, снижайтесь  эшелон 120, отверните влево». Экипаж рейса ДЛХ принял указание и подтвердил: «ДЛХ, мы отворачиваем влево, снижаемся на эшелон 120». В 16.58.32 ВС рейса ДЛХ перешло в снижение. В течение 24 секунд оба ВС, продолжая следовать на встречнопересекающихся курсах снижались, с одинаковой вертикальной скоростью одно из них ниже, а второе следом за ним. Разница по высоте между ВС составляла от 60 до 90 м, продольный интервал уменьшился с 14 до 5-6 км. В 16.58.56  ВС находились на расстоянии менее 5 км с разницей по высоте около 90 м. В 16.59 экипаж одного из ВС доложил диспетчеру о срабатывании TCAS. В итоге воздушные суда рейсов ТСО и ДЛХ разошлись в 16.59.54 с интервалом около 4 км и с разницей по высоте около 120 м». В комментариях к отчёту говорится, что «в процессе несанкционированного диспетчером набора высоты в течение 1 минуты 24 секунд диспетчеры сектора не смогли этого обнаружить, предпринятые диспетчером РЛУ после доклада экипажа об осуществлении набора высоты, действия по его снижению были запоздалые и на тот момент ошибочные, так как привели к более продолжительному следованию обоих ВС на близких друг другу высотах.

Неадекватные действия экипажа и последующие непонятные действия диспетчеров по контролю за движением и «возвращению» этого ВС на эшелон 120 привели к опасному сближению. Я намеренно не рассматриваю действия экипажа ВС, поскольку мы говорим о службе движения и действиях диспетчеров. Фразы отчёта: «Ошибку экипажа не установили», «Не смогли обнаружить», «Не смогли определить», «Не смогли предотвратить» вызывают массу законных вопросов. И главный из этих вопросов: Почему? Почему не установили? Почему не смогли обнаружить? Почему не предотвратили? Почему действовали непрофессионально и не согласовано? «Диспетчер не осуществлял контроль должным образом. Второй диспетчер не проанализировал воздушную обстановку». Каким же образом диспетчер контроль осуществлял? Что такое «должный» и «не должный» контроль? Был ли в этот момент контроль вообще? Был ли соответствующий анализ воздушной обстановки?  Если был, то почему два опытных первоклассных диспетчера в простой обстановке в течение 1 минуты 06 секунд «осуществляя контроль» за полётом ВС не смогли определить пересечение экипажем ВС заданного ему эшелона 120 и дальнейший несанкционированный набор высоты? Значит ни анализа, ни  контроля за движением данного ВС  не было? И опять вопрос почему? Что отвлекло двух опытных специалистов от УВД? Какая неодолимая сила заставила их  не смотреть на ИВО или «смотреть, но не видеть»?

Согласно определению «Безопасность полётов поддерживается … посредством непрерывного процесса выявления источников опасности и контроля факторов риска». Пункт ПРАПИ 1.1.5. гласит: «Целями расследования авиационного происшествия или инцидента являются установление причин авиационного происшествия или инцидента и принятие мер по их предотвращению в будущем. Установление чьей-либо вины и ответственности не является целью расследования авиационного происшествия или инцидента».

Выявила ли комиссия по расследованию этого инцидента причины и «источники опасности», приведшие к нему, и выработала ли рекомендации по предотвращению подобных ситуаций в будущем? Определила ли «факторы риска»? Позволю себе с уверенностью сказать НЕТ.

Чем занималась комиссия? Из отчёта следует, что:

• проведён сбор наземных материалов СОК;
• осуществлена расшифровка и анализ материалов СОК;
• собраны объяснительные записки диспетчерского состава;
• осуществлена распечатка на бумажный носитель;
• организован видеопросмотр воздушной обстановки на момент авиационного события;
• дана оценка работы РТС УВД в момент события.;
• сделан анализ метеорологической ситуации в районе авиационного события;
• сделан анализ диспетчерской документации;
• организован видеопросмотр действий диспетчеров ОВД, старшего диспетчера смены и РП на момент авиационного события;
• подготовлен отчёт по результатам расследования.

Комиссия работала. Изучала диспетчерские книжки, смотрела «кино». Но так и не выяснила, почему два опытных профессионала, диспетчеры первого класса с опытом работы более 20-ти лет «не смогли обнаружить несанкционированный набор» и тем более «не смогли предотвратить». Если бы комиссия ставила перед собой вопросы выявления источников опасности и факторов риска, и, тем более, ответила на них, результат и выводы могли бы быть другими.

Я принимал участие в расследовании большого количества инцидентов. Могу привести в пример несколько основных причин и факторов опасности, применимых к данной ситуации. Каждый из этих факторов или их совокупность могли бы быть причиной исследования в данном конкретном случае.

Первый фактор – Беспечность: халатное исполнение обязанностей; намеренное игнорирование руководящих документов. Причина: завышенное самомнение и переоценка своих сил самими диспетчерами.

Второй фактор – Усталость: интенсивность ВД превышающая предельно-допустимую нагрузку на  диспетчерский пункт; переработка выше положенного норматива и, как результат ошибка в оценке ситуации. Причина: ошибки в организации работы смены со стороны РП.

Третий фактор – Недоученность: отсутствие навыков действия в нестандартных ситуациях. Причины: формальный подход к обучению, повышению квалификации и присвоению класса; формальный подход к тренажёрной подготовке. Как показывает практика и, как это ни парадоксально, фактор недоученности никак не связан с возрастом диспетчера, классом и количеством отработанных лет.

Четвёртый фактор - Отсутствие взаимодействия, как взаимного и совместного действия для решения поставленной задачи. Причина: отсутствие навыков работы в команде, отсутствие подготовки по программе TRM. В этом случае каждый думает, что ситуацию контролирует другой, в результате возникает ситуация из серии «У семи нянек…».

Пятый фактор - Сбой в работе аппаратуры. Причина: Надёжность (ненадёжность) оборудования.

Шестой фактор - Процедура контроля набора заданного эшелона нечётко (неоднозначно) прописана в документах. Причина: конкретность и ясность документов.

Седьмой фактор - Влияние окружающей среды. Блики на экране, не позволяющие рассмотреть текущую высоту, недостатки в освещении, отсутствие комфортных условий и т.д.

Какие из этих факторов риска могли быть условиями неправильных действий диспетчеров? Изучали ли члены комиссии эти вопросы? По-видимому, нет. Поэтому и нет ответов на вопросы «почему».

Подробное изучение возможных источников опасности и факторов риска требует неформального подхода. Устранение серьёзных причин зачастую требует солидных вложений. К примеру, если причиной инцидента является неправильное расположение пультов, старые индикаторы воздушной обстановки, программное обеспечение и т.п., решиться ли комиссия на выводы, требующие многомиллионных вложений? Гораздо проще определить нарушенные пункты Технологий, виновных (они всегда под рукой), «выработать» стандартные рекомендации, переходящие из документа в документ и отрапортовать «наверх» об успешном завершении расследования.

Выводы комиссии и рекомендации так же вызывают улыбку сожаления. Каково расследование, таковы и рекомендации.

«Начальнику….. принять дополнительные меры по усилению контроля за соблюдением персоналом ОВД требований ТРД…» Это штамп переходит из документа в документ, из приказа в приказ десятилетиями!

Контроль - процесс, обеспечивающий достижение системой поставленных целей и состоящий из трех основных элементов:

• установление стандартов деятельности системы, подлежащих  проверке;
• измерение достигнутых результатов с ожидаемыми результатами;
• корректировка управленческих процессов, если достигнутые результаты существенно отличаются от установленных стандартов.

Исходя из определения, позволю себе задать вопрос: Что в данном процессе можно «усилить»? Насколько «усилить»? В каких единицах измеряется «усиление»? Контролируется конкретный  процесс, параметры которого можно каким-либо образом измерить?  Является ли «процессом» соблюдение персоналом каких-либо требований? Определены ли измеряемые параметры?  Даже если эти параметры и существуют в природе, то какими из них и каким образом можно управлять?

Общие фразы, а скорее лозунги типа «Вперёд  к победе…» в конкретном деле обеспечения безопасности полётов играют резко отрицательную роль.  Так как они не конкретны и размыты  и , по большому счёту не выполнимы, они порождают бездействие.  

Бездействие это отсутствие реакции на возникающие серьёзные негативные события. Отсутствие адекватной реакции в свою очередь приводит к накоплению системной ошибки и, как результат, может привести к катастрофическим последствиям. Вспомним Анапу, Днепродзержинск.

« Повторно изучить с персоналом ОВД требования п… Технологии работы и п. 2.11.2 ФАП радиосвязи».

Фраза «повторно изучить» настолько плотно вошла в авиационный обиход, что практически никто не замечает её нелепости. Ведь «изучать» это постигать нечто новое, а «повторять» это вспоминать уже изученное. Поэтому можно либо повторять уже изученный материал, либо изучать новый. «Повторно изучать»  просто невозможно.  Эффективность данной меры близится к нулю. Можно наизусть знать пункты НПД, но не применять их в практической деятельности.   Необходимо помнить, что «сами по себе нормативные положения, правила и инструкции не способны предотвратить авиационные происшествия, и при отсутствии обеспечения их выполнения остаются практически бесполезными. Кроме того, необходимо сдерживать стремление к разработке новых нормативных положений, правил или процедур для каждого нового аварийного фактора или проблемы. Хотя новое правило может показаться простейшим решением вопроса, оно будет эффективным, лишь если затронет суть проблемы и не породит других трудностей. И, наконец, последствия введения все новых нормативных положений и правил на практике могут в совокупности привести к невозможности их соблюдения авиационным сообществом, и, в конечном итоге - к обратным результатам. Поэтому, введению нормативных положений и правил в целях устранения недостатков в обеспечении безопасности, должен предшествовать их тщательный анализ» (с).

На конкретном примере одного из центров я попытался осветить одну из серьёзнейших проблем, а именно проблему качества расследования авиационных происшествий и инцидентов.

Каждый из нас имеет право на ошибку. Термин "ошибка человека" не играет положительной роли с точки зрения предотвращения авиационных происшествий, так как с его помощью чаще всего можно лишь определить, где в системе произошел сбой, но не установить, почему он произошел. Задачей расследования должно стать выявление источников опасности и факторов риска, выработка конкретных рекомендаций по их устранению. Любое расследование необходимо рассматривать как возможность повышения безопасности полётов путём анализа просчётов и ошибок и устранения условий их возникновения в будущем. К сожалению, на сегодняшний день существует формальный подход к расследованию, а это путь в никуда. 

В заключение хотел бы сказать следующее. Я ни в коем случае не вмешиваюсь в ход работы комиссий. Приведённый  в пример отчёт является лишь характерным образцом документов подобного рода. Сплошь и рядом мы слышим, видим, читаем «усилить контроль», «повысить уровень дисциплины», «повторно изучить» и т.д. и т.п. Эти штампы навязли в зубах, но, ни один приказ не обходится без подобных воззваний. Декларация призывов «усилить и углубить» не предполагает путей реализации, не объясняет, каким образом это сделать,  да и не ставит перед собой такой цели. Время заставляет менять подход к важнейшим элементам авиатранспортной системы. Давайте менять этот подход и меняться сами. Активное выявление факторов риска и источников опасности в расследовании АП, разработка конкретных но, ни в коем случае не формальных,  мер по предотвращению негативных событий в будущем позволит говорить о том, что мы идём по правильному и логичному пути.