В настоящее время международное авиационное сообщество, включая ИКАО, ИАТА, Евроконтроль, Всемирный фонд безопасности полетов и другие организации, уделяет повышенное внимание кругу вопросов под общим названием «культура безопасности полетов». Под культурой безопасности полетов понимается то, как безопасность полетов воспринимается, оценивается, и какое место в ряду приоритетов авиационной организации (предприятия) она занимает.
В Руководстве ИКАО по управлению безопасностью полетов (DOC 9859 AN-474, второе издание, пункт 2.8.5) отмечено, что «Наибольшее поле деятельности для создания и развития эффективной культуры для управления безопасностью полетов находится на организационном уровне. Таким образом, организационная культура является краеугольным камнем для принятия решений руководством и сотрудниками».
Культура безопасности непосредственно влияет на состояние безопасности полетов. Если кто-то, даже ненадолго, посчитает, что безопасностью полетов можно пренебречь, то за этим неизбежно последует выбор «обходных путей», пренебрежение формальностями, неверные решения и выводы. Как правило, авиационные происшествия имеют несколько причин, поэтому предвидеть их не всегда легко. Еще труднее разглядеть сопутствующие факторы, которые влияют на «видение» организацией будущих проблем в области безопасности полетов. К ним относятся скрытие инцидентов из-за страха наказания; готовность идти на неоправданный риск; нежелание обмениваться информацией по причине взаимного недоверия и так далее.
Если вы хотите поддержать безопасность полетов, вы должны знать реальное положение дел в своей организации.
Каким образом можно узнать о существовании негативных факторов? Наиболее эффективным подходом является проведение внутренних и внешних исследований в области культуры безопасности полетов, предусматривающих: анонимность, конфиденциальность и непредвзятость в отношении отдельных проверяемых групп. По их результатам готовится количественная оценка состояния культуры безопасности полетов.
Для оценки состояния культуры безопасности Партнерство «Безопасность полетов» рекомендует воспользоваться контрольным перечнем вопросов, подготовленным профессором Джеймсом Ризоном и представленным в 2000 году на конференции в Мэнли (документ TP 13844 Министерства транспорта Канады).
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ КУЛЬТУРЫ БЕЗОПАСНОСТИ
Говоря об управлении рисками организационного характера, влияющих на безопасность полетов, д-р Джеймс Ризон утверждает, что для обеспечения безопасности компании жизненно важны три элемента, которые относятся к деятельности руководства: обязательства, компетенция и знания. Чтобы выяснить, имеет ли ваша организация эффективную культуру безопасности или стремится к ее достижению, д-р Ризон предложил контрольный перечень из 20-ти вопросов.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ О СОСТОЯНИИ «ЗДОРОВЬЯ» ОРГАНИЗАЦИИ
Высокие показатели в рамках данного контрольного перечня вопросов не гарантируют отсутствия авиационных происшествий или инцидентов.
Даже в самых «здоровых» организациях могут происходить нежелательные события. При этом удовлетворительные или хорошие оценки (8-15) свидетельствуют о вашем серьезном стремлении добиться высокой степени надежности, не жертвуя при этом другими задачами. Цена безопасности всегда велика, а самоуспокоенность - ее худший враг. Обеспечение безопасности – это постоянная борьба, окончательная победа в которой невозможна.
КОНТРОЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ КУЛЬТУРЫ БЕЗОПАСНОСТИ
|
1
|
ПРИЗНАНИЕ ОПАСНОСТЕЙ:
Руководство осознает наличие человеческого фактора организационного характера, который может поставить под угрозу производство полетов.
|
|
2
|
ПРИЗНАНИЕ ВОЗМОЖНЫХ НЕУДАЧ:
Руководство признает эпизодические неудачи и неприятные сюрпризы как неизбежные. Оно предвидит, что сотрудники будут совершать ошибки и обучают персонал обнаруживать и исправлять их.
|
|
3
|
ОБЯЗАТЕЛЬСТВА:
Руководство привержено целям безопасности полетов и выделяет необходимые ресурсы для их достижения.
|
|
4
|
РЕГУЛЯРНЫЕ СОВЕЩАНИЯ:
Вопросы безопасности регулярно рассматриваются на совещаниях высокого уровня, а не только после происшествий.
|
|
5
|
АНАЛИЗ СОБЫТИЙ:
Прошлые события внимательно анализируются на совещаниях высокого уровня, а извлеченные уроки используются для широких реформ, а не для решения мелких вопросов.
|
|
6
|
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СРЕДСТВ ЗАЩИТЫ:
После происшествия главной целью руководства является определение причин сбоя системной защиты и совершенствование ее качества, а не поиск виновных с целью переложить на них ответственность.
|
|
7
|
«ПРОВЕРКИ ЗДОРОВЬЯ» ОРГАНИЗАЦИИ:
Руководство принимает профилактические меры по безопасности, к которым относятся все или некоторые из следующих шагов:
выявление и устранение периодически повторяющихся ошибок;
стремление устранить факторы организационного и технологического характера, которые могут спровоцировать ошибки;
проведение «мозговых штурмов» сценариев возможных ошибок, а также
регулярные «проверки здоровья» организационных процессов, которые могут стать причиной происшествий.
|
|
8
|
ВЛИЯНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФАКТОРОВ:
Руководство признает, что организационные факторы, провоцирующие ошибки (недоукомплектованность персоналом, нехватка оборудования, неопытность и бессистемная подготовка кадров, неадекватная система взаимодействия «человек – машина» и так далее), легче контролировать и исправлять, чем влиять на психологию человека, включая его невнимательность, небрежность или забывчивость.
|
|
9
|
ИНФОРМАЦИЯ:
Считается, что эффективное управление безопасностью, как и любой другой управленческий процесс, во многом зависит от сбора, анализа и распространения соответствующей информации.
|
|
10
|
ВАЖНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ:
Руководство признает необходимость объединения получаемой информации (например, от системы предоставления данных об опасных сближениях и инцидентах) с имеющейся. Последний вид информации поступает не только из материалов эпизодических проверок. К ней относятся: регулярная выборка из разных организационных параметров (включая планирование, составление бюджета, создание благоприятных рабочих условий, процедур, средств защиты, обучение персонала и т.д.), чтобы определить, какие из этих важных элементов требуют повышенного внимания, а затем - принять меры для исправления ситуации.
|
|
11
|
УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА В СОВЕЩАНИЯХ ПО ВОПРОСАМ БЕЗОПАСНОСТИ:
В совещаниях по безопасности участвуют сотрудники из разных управлений и отделов.
|
|
12
|
ПРОДВИЖЕНИЕ ПО СЛУЖБЕ:
Назначения на должности, связанные с обеспечением безопасности (управление рисками или качеством), рассматриваются как возможность быстрого карьерного роста, а не как тупиковая ситуация. Такие назначения престижные и сопровождаются ростом заработной платы.
|
|
13
|
ПОЛУЧЕНИЕ ПРИБЫЛИ или ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ:
Известно, что достижение коммерческих целей и задачи повышения безопасности могут противоречить друг другу. В организации принимаются меры, позволяющие распознавать и устранять такие конфликты эффективным и понятным для всех образом.
|
|
14
|
ПООЩРЕНИЕ СООБЩЕНИЙ:
Разработаны политические принципы, направленные на поощрение сотрудников поднимать вопросы безопасности (одной из определяющих характеристик «патологической культуры» является «убийство» информатора, то есть его дискредитация или увольнение).
|
|
15
|
ДОВЕРИЕ:
Организация признает принципиальную зависимость системы управления безопасностью от доверия сотрудникам - это, прежде всего, касается систем предоставления сообщений. Культура безопасности - то есть культура информирования – является продуктом культуры предоставления сообщений, которая, в свою очередь, может возникнуть только на почве культуры справедливых отношений.
|
|
16
|
УСЛОВНОЕ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ НАКАЗАНИЯ:
Политические принципы в отношении систем предоставления сообщений об опасных сближениях и инцидентах ясно определяют позицию организации по отношению к условному освобождению от наказания, конфиденциальности и структурному отделению подразделения по сбору информации от органа, занимающегося дисциплинарными разбирательствами.
|
|
17
|
ВИНА:
Дисциплинарная политика основана на согласованном (то есть, оговоренном) разделении приемлемого от неприемлемого поведения. Все сотрудники понимают, что лишь небольшая часть небезопасных действий – результат безответственного поведения, за которым следуют соответствующие санкции, но за большинство подобных действий наказание не предусмотрено. Ключ к определению вины не столько в самом действии - ошибке или нарушении – сколько в природе поведения, которое его сопровождало. Если поведение имело форму преднамеренного и неоправданного риска или действия, при котором ошибку можно было избежать, такое действие заслуживает наказания независимо от того, ошибка это или нарушение.
|
|
18
|
НАВЫКИ НЕТЕХНИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА:
Линейное руководство поощряет сотрудников расширять свой кругозор (включая нетехнические и технические навыки), необходимые для обеспечения безопасности и эффективности производственной деятельности. Расширенный кругозор позволяет предвидеть возможные ошибки и возможности их исправления. Такого рода мысленная подготовка на индивидуальном и организационном уровнях является одним из признаков высокой надежности системы и выходит за рамки обычных тренажерных проверок.
|
|
19
|
ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ:
В организации имеются каналы надежной, эффективной и понятной связи для информирования об уроках, извлеченных из баз данных реагирующей и профилактической информационных систем. Во всех случаях главное внимание следует уделять распространению таких уроков на систему в целом.
|
|
20
|
ПРИЗНАНИЕ ОШИБОК:
Организация имеет желание и возможности признавать свои ошибки, извиниться за них, а также заверять пострадавших (или их родственников), в том, что уроки, извлеченные из таких происшествий, могут предотвратить их повторение.
|
Подсчет баллов:
(A) Да = это определенно касается моей организации (1 балл);
(B) ? = «не знаю», «возможно» или «может быть, частично верно» (0,5 балла).
(C) НЕТ = это определенно не касается моей организации (0 баллов).
(B) ? = «не знаю», «возможно» или «может быть, частично верно» (0,5 балла).
(C) НЕТ = это определенно не касается моей организации (0 баллов).
Опрос проводился анонимно, по 3-м группам респондентов, представляющих авиакомпании (22 чел.), аэропорты (11 чел.) и участники семинара «Культура безопасности полетов и системы представления сообщений», которое проводило Партнерство 8-9 апреля с.г. (14 чел.), в числе которых были представители авиакомпаний, аэропортов, а также регулирующих органов.
Таблица ответов
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
Итого баллов
|
|
|
Да
|
36
|
35
|
32
|
35
|
26
|
25
|
22
|
22
|
31
|
26
|
27
|
13
|
22
|
5
|
23
|
13
|
26
|
30
|
23
|
22
|
494
|
|
?
|
8
|
9
|
16
|
8
|
13
|
13
|
15
|
16
|
12
|
14
|
13
|
19
|
21
|
18
|
14
|
26
|
19
|
9
|
16
|
18
|
148,5
|
|
НЕТ
|
3
|
3
|
1
|
4
|
8
|
9
|
10
|
9
|
4
|
7
|
7
|
15
|
4
|
24
|
10
|
8
|
2
|
8
|
8
|
7
|
0
|
|
Всего
|
642,5
|
||||||||||||||||||||
|
Средний балл
|
13,67
|
||||||||||||||||||||
|
Объяснение результата
|
|
|
16-20 баллов:
|
Организация настолько «здоровая», что даже не верится.
|
|
11-15 баллов:
|
Организация находится «в хорошей форме», но расслабляться не стоит.
|
|
6-10 баллов:
|
положение Организации неплохое, но предстоит еще много сделать.
|
|
1-5 баллов:
|
положение Организации весьма уязвимое.
|
|
0 баллов:
|
положение Организации напоминает ситуацию в «парке Юрского периода».
|
Таким образом, оценка состояния культуры безопасности, полученная по этим группам респондентов, - Организация находится «в хорошей форме», но расслабляться не стоит – может претендовать на общую оценку состояния с культурой безопасности в целом по авиаперевозочной отрасли.
Вместе с тем, настораживают некоторые выводы из этих опросов.
Прежде всего, почти половина ответов (47,5%) приходится на такие, как «не знаю», «возможно», «может быть, частично верно» или «нет».
Например, на вопрос № 7 «ПРОВЕРКИ ЗДОРОВЬЯ» ОРГАНИЗАЦИИтолько 22 респондента (46,8%) подтвердили, что руководство принимает профилактические меры по безопасности, к которым относятся все или некоторые из следующих шагов:
выявление и устранение периодически повторяющихся ошибок;
стремление устранить факторы организационного и технологического характера, которые могут спровоцировать ошибки;
проведение «мозговых штурмов» сценариев возможных ошибок, а также
регулярные «проверки здоровья» организационных процессов, которые могут стать причиной происшествий.
10 опрошенных (21,3%) твердо отвели «нет», а 15 человек (31,9 %) не сумели выбрать твердую позицию. Примечательно, что по группе «Авиакомпании» такие ответы дали 41% и 22,7% респондентов, т.е. подавляющее большинство.
Только 13 чел. (27,7%) из 47, отвечая на вопрос № 12 ПРОДВИЖЕНИЕ ПО СЛУЖБЕ, подтвердили, что назначения на должности, связанные с обеспечением безопасности (управление рисками или качеством), рассматриваются как возможность быстрого карьерного роста, а не как тупиковая ситуация. Такие назначения престижные и сопровождаются ростом заработной платы. 15 чел. (31,9%) ответили, что это не относится к их организации. По группе «Авиакомпании» ответивших «нет» оказалось 50%.
На вопрос № 13 ПОЛУЧЕНИЕ ПРИБЫЛИ или ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ почти половина опрошенных (21 из 47) не смогли твердо ответить «да» или «нет», тем самым показав, что не знают, принимаются ли в организации эффективные меры по устранению конфликтов между коммерческими целями и задачами повышения безопасности.
На вопрос № 14 ПООЩРЕНИЕ СООБЩЕНИЙ, разработаны ли в организации политические принципы, направленные на поощрение сотрудников поднимать вопросы безопасности, большинство (51%) ответило отрицательно, а если прибавить ответы тех, кто затруднился твердо ответить, то можно сделать вывод, что примерно в 89% организаций таких принципов не существует. Весьма примечательно, что по группе «Авиакомпании» ни один респондент не сказал «да», а 25,5% - сказали твердо «нет». Еще более выразительно выглядит ситуация по группе «Аэропорты»: «да» - 9%, «не знаю» - 36%, «нет» - 55%.
К сожалению, меньше половины респондентов подтвердили, что в их организациях имеются надежные, эффективные и понятные каналы связи для информирования об уроках, извлеченных из баз данных реагирующей и профилактической информационных систем (вопрос № 19 ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ), а также то, что организация имеет желание и возможности признавать свои ошибки, извиниться за них, заверять пострадавших (или их родственников), в том, что уроки, извлеченные из таких происшествий, могут предотвратить их повторение (вопрос № 20 ПРИЗНАНИЕ ОШИБОК).
В целом, из 20-ти вопросов более половины респондентов утвердительно ответили на 11, а вот на остальные 9, которые касаются таких категорий, как поощрение сообщений, доверие, условное освобождение от наказания, определение вины, информированность, признание ошибок (т.е. определяющих само понятие «культура безопасности»), ответы, как правило, лежат в плоскости «не знаю» или «нет».
Партнерство «Безопасность полетов» выражает благодарность Наталье Шушуриной, руководителю ООО «Русский Регистр – Гражданская Авиация», за помощь, оказанную при подготовке настоящего сообщения.
комментарии (0):
ЭКСПОРТ НОВОСТЕЙ/RSS